关于公立医院内部控制建设的思考和建议.doc
李海峰
【摘 要】内部控制是提升单位内部管理水平、加强风险防控的重要手段。本文在医院内部控制发展的背景下，阐述了全面推行医院内部控制建设的本质和必要性，从医院管理实务的角度，对目前在实施内部控制建设中普遍存在的问题和误区作了分析，并结合医院自身的实际，提出了相应的改进措施和建议，以促进医院内部控制建设的有效实施。
【关键词】医院；内部控制；问题和建议
一、引言
医院内部控制是融于管理体系的一个内部管理系统，是一个通过制定制度，落实措施、执行程序等，为实现控制目标而应对风险的自我规范和约束过程。推行医院内部控制建设，是深化医改进程中，医院管理体系的一项重大变革，目的是为了防控经营活动风险。医院内部控制的发展大致分为两个阶段：一是会计控制。2006年卫生部相继发布了《医疗机构财务会计内部控制规定》和《卫生系统内部审计工作规定》，对内部会计控制制度建设作了相关规定；2010年卫生部等五部委在公立医院改革试点指导意见中就完善财务管理制度提出了要建立健全内部控制的要求。二是从会计控制扩展到管理控制。2012年财政部在发布《行政事业单位内部控制规范》中要求行政事业单位建立和实施内部控制须遵循全面性、重要性、制衡性和适应性等原则，并对内部控制建设的组织和实施作了明确要求。确立了行政事业单位内部控制框架体系。医院作为行政事业单位的重要组成，其内部控制建设应该按照该规范的相关要求，借鉴以COSO框架理论为基础的《企业内部控制基本规范》及相关配套指引，并结合医疗行业特点来实施开展。
二、全面推行医院内部控制建设的必要性
推行医院内部控制建设，就是要全面建立和有效实施内部控制，落实风险管理责任，在医院实现经营目标过程中采取相应的控制措施，从容应对所有风险，对各种风险所带来的综合影响力实施管理，将所面临的风险控制在可承受的范围，为医院实现发展目标提供多方面的合理保证： 一是促进医院经营活动的合法合規，规避违法违规的风险；二是维护医院资产安全和有效使用；三是保障医院财务信息报告的真实性和完整性；四是有效防控舞弊和预防职务犯罪；五是提高医院医疗服务的质量和水平。
建立和健全医院内部控制度是防控舞弊风险的有效措施，也是保障权力高效运行规范有序的有效手段和实现医院发展目标的长效机制。对于完善医院治理结构，建立现代医院管理制度，具有重大意义。
三、医院内部控制建设中存在的问题
在现代企业管理理念逐渐引入到医院管理中，内部控制作为全新的管理模式在行政事业单位得以全面推行，其建立和实施的实务操作都处在一个起步探索阶段，由于各级医院的管理水平和内控环境参差不齐，在推行内部控制建设中普遍存在以下问题：
1.对内部控制的认知不够
每一项新的管理模式的推行，都首先会遇到认知水平和重视程度的问题。推行内部控制建设也一样，特别是对属于事业单位的医院，因各项规范监管力度达不到上市公司的水平，导致整体管理水平薄弱，普遍缺乏对风险控制管理的意识，对实施内部控制的本质和必要性得不到充分的认识。分不清内部监督和内部控制的关系，认为监督就只是财务部门或内部审计部门的事。内部控制的实施仅针对财务核算、物资采购及仓库保管等部分环节。甚至在具体操作中出现将财务制度取代内部控制，将内部控制看作是应付外部监管等情况。内部控制的作用得不到有效发挥。
2.内部控制体系建设存在误区
在实务工作中，常把内部控制体系建设的内涵理解为建章立制。其实内部控制不仅是一种规章制度，如章程文件、技术操作规范和运用模型等，也不仅是外加独立的控制活动，如风险评估、信息交流和评价监督等。不能把内部控制理解为仅是一个静态的内部管理制度，内部控制是融于日常管理活动中而形成的一种常规管理和运行机制。可以说，内部控制既是一种制度安排、也是一种自我约束和规范管理的过程。
由于行政事业单位内部控制规范的实施处于推行探索阶段，缺乏相关的配套、评价指引，不少医院在内部控制规范体系的建立中，没有根据自身行业的特点，对业务流程进行识别梳理，对控制环节进行优化调整，出现照搬照抄的现象，理论和实际脱节。
3.内部控制制度不完善，流程不合理
医院内部控制制度的建立缺乏系统性和完整性。没有根据医院现有的组织结构、业务流程、人员配置和授权审批等多方面的要素，自上而下地进行分析业务，甄别风险，抓住关键控制点。实际工作中，经常有出现漏洞才设法堵塞的现象，致使内部控制管理成本高、效果差。不少医院的内部控制只侧重对常规业务的管理，如货币资金业务、采购与付款业务等，忽视对非常规业务的风险控制和评估。流程设计不合理，不进行流程评估和优化，流程之间缺乏衔接对应关系。大多流程管理单纯依靠文字表述，缺乏流程图示引导，可操作性差。导致在落实流程步骤责任时，出现责任人互相推诿、职责不清、管理不协调等现象，给内部控制制度的执行带来困难。
4.内部控制评价监督环节薄弱
虽然近年来大多数二级以上综合医院陆续设立了内部审计部门，但基本上都是为了应对上级监管的硬性要求而设置的，普遍存在这些问题：
（1）领导支持度不高，权威性不足，影响内部控制评价工作的顺利开展。
（2）缺乏独立性，独立行使监督职能受到限制。
（3）人员配备不足，专业人才短缺，审计质量难以保障。导致内部控制评价监督流于形式，内部控制存在的问题得不到及时发现和整改。
没有建立医院年度财务报告注册会计师审计制度，发挥会计师事务所的审计监督作用。按照医院财务制度和医改的相关要求，医院至少每两年要进行一次年度财务报告注册会计师审计的规定得不到落实。
5.内部控制信息化建设缺乏整合性
信息化管理是提高医院管理效率和能力的重要手段。随着信息化管理的普及，信息系统对医院的运营发展显得日愈重要，内部控制的建设也离不开信息系统的支持。由于受技术和资金等方面限制，医院的一体化信息平台还难以实现，信息系统模块大多是针对特定功能单独开发或进行阶段性升级改造形成，缺乏长远发展的整体规划，都存在系统集成转化程度低、控制流程和业务流程、信息流程之间缺乏整合性等问题，不能满足内部控制信息共享或信息沟通需求，给内部控制体系的建设带来很大的障碍。
四、保障医院内部控制有效实施的措施和建议
1.努力营造良好的内部控制环境
推行医院内部控制建设，首先要转变观念，提升对内部控制的认知，强化以风险为导向的内部控制意识，正确理解实施内部控制对规范医院管理的重要性和必要性，真正意识到内部控制是防范经营风险，是医院管理的重要组成部分。医院的领导层和管理层要给予高度重视和深度介入，增强内部控制建设的内部推动力。强调文化建设和人的要素，加强内部控制的宣传和学习培训力度，提高医院全体员工对推行内部控制建设的认同感，充分调动管理层和全体员工的主动性和积极性，共同形成医院向心力，保障医院内部控制建设的有效开展。
2.走出内部控制体系建设的误区
内部控制体系建设是一项系统工程，不单是制定内部控制制度，还是一个组织实施包括制订制度、落实措施和执行程序的动态过程。内部控制体系建设不是设立有内部控制制度安排就算完成。实施内部控制是一项新的管理变革，需要一个较长的阶段结合自身实际来摸索发展，不能生搬硬套。实务中可借鉴其他单位内部控制体系建设的成功经验，对医院的业务流程全面梳理，识别高风险区域，以财务管理为中心，针对经营管理中薄弱环节，充分考虑医院管理的发展趋势和业务发展的要求，建立操作性強和便于监督检查的符合自身实际和发展水平的内部控制体系；然后选择几项较易改进的流程分步试点，进而逐步推广到全部流程。
3.完善内部控制制度和流程保障
建立内部控制制度，首先要加强制度文件的规范化、标准化管理。制定制度要注重可操作性和针对性，要从自身实际出发，充分调研分析，针对医院经营管理的核心流程，进行风险评估，确定关键控制点，系统和完整地将风险点和控制措施融入到制度中。对流程的内部控制效率和效果进行优化。控制流程的设计要根据重要性的程度，科学设置关键控制岗位，适当分级授权和逐级审批，避免权力过度集中，控制形同虚设。内部控制制度除了文字描述外，还需要制作配套的流程图，清晰的流程图利于制度执行操作的准确完整，利于发现内部控制中的缺陷和风险点，进而有助于医院内部控制的持续改进。
4.建立科学的内部控制评价监督机制
要保障内部控制的有效运行，要做到：
（1）加强内部控制监督。内部审计部门作为医院内部控制的监督和评价职能部门，应得到院领导的重视和支持，进行单独设置并保证其必要的人才、物力配备。应当授予内部审计部门相应的权力，确保其能独立履行监督评价的职责，对内部控制管理存在的缺陷和漏洞，提出改进建议和处理意见。
（2）对内部控制的执行效果进行考核评价，考核结果纳入科室与员工绩效考核体系，实行内部控制问责机制，以提高员工对实施内部控制的自觉性和责任感。
（3）建立医院年度财务报表注册会计师审计制度，充分利用社会中介机构等外部审计监督的外部动力，提高医院财务会计信息质量，增强财务报表的真实性和公信度。确保医院资金使用的安全有效、规范透明。
5.内部控制信息系统的优化整合
采用信息化手段优化整合内部控制系统，是医院内部控制系统建设的重要内容。在设计信息系统与内部控制流程的嵌入集成过程中，要注重业务流程的重组，不能照搬旧的流程，系统设计应当满足系统权限控制的要求，业务流程中要体现必要的职责分工，要利用信息技术的优势，优化控制流程和业务流程，完善关键控制点，将处理规则整合嵌入系统程序中，实现对业务事项的自动控制，减少人工操纵控制容易出现的错误和舞弊现象，促进内部控制的有效实施，提高医院的管理水平。
五、结语
全面推行医院内部控制建设是一项新的管理课题。医院的内部控制体系建设还处于探索发展阶段，在管理实务中要注意结合自身实际的可行性，有针对性地把内部控制的概念和框架融入到医院管理体系中，充分发挥内部控制的作用，为医院经济健康、持续、稳定地发展提供合理保障。
参考文献：
刘孟飞.新医改背景下的公立医院内部控制问题研究[J].会计之友，2011（19）：54-56.
